2024年恩施土家族苗族自治州城乡居民基本医疗保险政策解读

2024年恩施土家族苗族自治州城乡居民基本医疗保险政策解读

一、实施时间

自2023年9月1日起施行。原有规定与本办法不相符的，以本办法为准，国家、省出台新规定的，从其规定。

二、参保缴费

（一）居民医保以自然年度(每年1月1日至12月31日 )为保险年度，医保费实行一个保险年度一次性缴纳。

（二）居民医保原则上以家庭为单位参保，实行集中登记缴费。参保居民应在每年9月1日至12月31日集中登记缴纳下一年度医保费，因特殊原因，缴费时间最迟不超过次年2月底。城乡居民正常参保缴费的，享受缴费所属年度1月1 日至12月31日相应的居民医保待遇。

（三）新生儿应使用本人真实姓名和身份证明参保登记，出生当年免缴参保费用享受当年居民医保待遇，次年按规定参保缴费。

（四）特殊对象参保缴费

1.特困供养人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、丧失劳动能力的残疾人、享受国家定期抚恤补助待遇且符合代缴条件的优抚对象、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，按其个人应缴费额给予全额资助。

2.城乡最低生活保障对象，按其个人应缴费额的90%给予定额资助。

3.低保边缘家庭中60岁以上老人和未成年人，个人应缴费额由个人承担100元，余下部分由县市财政予以资助。

4.原国有集体改制企业职工2010年底以前达到退休年龄并办理医疗保险清算自愿参加居民医保的人员，个人应缴费额由个人按上一年度城乡居民大病保险个人筹资标准承担，余下部分由县市财政予以资助。

5.农村低收入人口、稳定脱贫人口过渡期资助参保按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

以上人员参加居民医保所需个人缴费资助资金，由履行资助义务的部门负责落实，同一人员同时符合多种资助参保政策的，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

（五）州内高校在校大中专学生以学校为单位，由所在学校统一组织在学籍地参保，并代收代缴医保费。

（六）参保居民待遇享受期生效后，已缴纳的医保费不予退还。

二、门诊费用医保报销待遇

居民医保门诊待遇包括普通门诊统筹、高血压和糖尿病门诊用药保障(以下简称“两病”)以及门诊慢特病等待遇。

（一）居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额350元，年度支付限额限当年使用，不结转下年。参保居民在州内二级及以下定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用，医保基金按50%支付，单日支付限额50元。普通门诊统筹支付比例、支付限额根据居民医保基金运行情况适时调整。

（二）“两病”门诊用药保障年度支付限额在普通门诊统筹年度最高支付限额基础上增加100元，与普通门诊统筹支付限额合并使用，医保基金按50%支付，不实行单日限额管理。

（三）门诊慢特病管理办法由州医疗保障部门另行制定。

三、乡镇卫生院、村卫生室费用医保报销待遇

参保居民在实行药品零差率销售的医保定点乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)发生的挂号费、诊查费、注射费(不含国家规定允许收取费用的医用耗材)合并为一般诊疗费，由居民医保基金单独支付。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)按每人次13元收费，居民医保基金支付 9元；村卫生室(社区卫生服务站)按每人次8元收费，居民医保基金支付7元。各县市医保经办机构以乡镇(街道办事处)为单位按参保人数×2.5次/人×7元的标准，确定各乡镇(街道办事处)年度居民医保基金一般诊疗费支付总额。

四、住院费用医保报销待遇

（一）严格执行分级诊疗制度

参保居民因病需住院治疗，应按照分级诊疗原则，首选基层定点医疗机构住院。因病情复杂危重，且州域内最高级别定点医疗机构无条件诊治需转州外治疗的，应按规定办理异地就医转诊手续；因异地长期居住、临时外出就医(异地转诊除外)等各种原因在异地住院的，应按规定办理异地就医备案手续。

（二）住院待遇执行规定

一个保险年度内，参保居民定点医疗机构就医发生的政策范围内住院医疗费用起付标准(按次计算)以上、最高支付限额以下部分，由居民医保基金按以下标准支付。

1.州内就医

⑴起付标准：一级、二级、三级定点医疗机构分别为300元、500元、1000元；

⑵支付比例：一级、二级、三级定点医疗机构就医，发生的甲类费用分别按85%、75%、60%支付，乙类费用由参保居民个人先行自付10%后再按甲类费用支付比例支付。

2.异地就医

⑴临时外出就医类人员：一级、二级、三级定点医疗机构起 付标准分别为800元、1000元、1500元。异地转诊、异地急诊抢救以及其他临时外出就医参保居民按规定办理转诊备案手续，备案地就医，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低10个百分点；未按规定办理转诊备案手续的，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低20个百分点。

⑵异地长期居住类人员：参保居民按规定办理异地长期居住备案手续的，在备案地或回参保地就医，医保待遇按州内就医政策执行；在备案地和参保地以外地区就医，医保待遇按临时外出类人员就医政策执行。参保居民未按规定办理异地长期居住备案手续的，按临时外出就医类未办理备案手续人员享受医保待遇。

3.门诊(急诊急救)

参保居民在定点医疗机构门诊(急诊急救)就医后转该医疗机构住院的，当次就医发生的门诊(急诊急救)医疗费用并入住院费用。

4.分娩等生育医疗费

女性参保居民住院分娩等生育医疗费纳入居民医保基金支付范围，按住院待遇相关规定执行。

5.最高支付限额

居民医保一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为15万元。

6.大病保险

参保居民按分级诊疗政策规范就医，经基本医保支付后的政策范围内个人自付费用纳入城乡居民大病保险支付范围；未按规定转诊备案的，其降低支付比例部分的政策范围内医疗费用不纳入城乡居民大病保险支付范围。

五、不纳入居民医保基金支付范围的费用

(一)应当从工伤保险基金中支付的。

(二)应当由第三人负担的。

(三)应当由公共卫生负担的。

(四)在境外就医的。

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检。

(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。