2024年恩施州基本医疗保险门诊慢特病保障政策解读

2024年恩施州基本医疗保险门诊慢特病保障政策解读

 

一、适用对象

全州职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

二、纳入条件

纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合以下条件：

1.治疗周期长；

2.对健康损害大；

3.临床诊断明确；

4.门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；

5.病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；

6.有明确稳定安全的治疗方案；

7.治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。

三、基本病种

执行全省统一的病种目录，恩施州在原病种上增加12个病种，终止1个病种，共37个病种（ 慢性肾功能衰竭病种分为门诊特殊疾病和门诊慢性病2个子病种 )，分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

（一）门诊特殊疾病11个病种，包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性。

（二）门诊慢性病27个病种，包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后。

（三）原有的“原发性血小板减少性紫癜”超出湖北省《病种目录》，终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格至2025年12月31日终止。

四、准入标准

执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》，分为备案准入和评审准入两种形式，新政实施后，评审结果全省互认。

（一）备案准入病种8个，包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后。

以上病种经二级及其以上医疗机构明确诊断，统筹区医保经办机构按规定予以备案准入。

（二）其余病种经专家评审准入。

 

 

五、保障范围

纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

六、复审期限

（一）12个病种有复审期限

超过复审期限未进行复审或复审未通过的，终止执行待遇。除结核病病种外，超过70周岁不需复审。复审期限从2024年1月1日开始计算。

2年复审：结核病、病毒性肝炎、慢性骨髓炎、甲状腺功能异常、脑血管病后遗症

3年复审：支气管哮喘

5年复审：糖尿病、慢性心力衰竭、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤门诊治疗、慢性阻塞性肺疾病

（二）2个病种有年龄限制

生长激素缺乏症：不复审，待遇至18周岁终结。

脑瘫：不复审，待遇至14周岁终结。

七、待遇标准

门诊特殊疾病参照基本医保住院管理确定年度最高支付限额，政策范围内医疗费用居民医保报销70%、职工医保报销90%：门诊慢性病按病种设置年度支付限额，政策范围内医疗费用居民医保报销70%、职工医保报销90%

（一）患多个门诊慢性病病种的，居民医保增加支付限额500元、职工医保增加支付限额1000元。

（二）各类医疗救助对象，其门诊慢性病医疗费由医疗救助在其基本医保病种年度定额基础上增加1000元定额，增加定额部分按80%支付。

（三）结核病病种待遇只能在结核病定点医院结算使用

恩施州内结核病定点医院共9个 ：恩施州中心医院、恩施市中心医院利川市人民医院、建始县人民医院、巴东县人民医院、宣恩县人民医院、咸丰县人民医院、来凤县中医医院、鹤峰县中心医院

 

附件：1.恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇标准

2.湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准

3.恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇认定流程（备案制）

4.恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇认定流

程（准入制）

5.恩施州门诊慢特病待遇认定备案表

6.恩施州门诊慢特病病种待遇认定申请表

 

 

恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇标准

病种 分类	序 号	病种名称	病种 代码	细分名称	复审 期限	职工医保		居民医保
						年度支付 限额（元）	统筹支付比例	年度支付 限额（元）	统筹支付比例
门 诊 特 殊 疾 病   门 诊 特 殊 疾 病	1	恶性肿 瘤门诊 治疗	M00500	恶性肿瘤 门诊治疗	5年	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M00501	恶性肿瘤 门诊放化疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	2	慢性肾 功能衰竭	M07801	慢性肾功能 衰竭透析	5年	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	3	器官移 植抗排 异治疗	M08300	器官移植 抗排异治疗	不复审	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08301	肾移植抗 排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08302	骨髓移植 抗排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08303	心移植 抗排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08304	肝移植 抗排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08305	肺移植 抗排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08306	肝肾移植 抗排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08311	干细胞移植 抗排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M08313	角膜移植 抗排异治疗		基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	4	重性精 神病	M02100	重性 精神病	不复审	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	5	血友病	M01200	血友病	不复审	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	6	苯丙酮 尿症	M01800	苯丙酮 尿症	不复审	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	7	地中海 贫血	M01103	地中海 贫血	不复审	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	8	结核病	M00100	结核病	2年	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
			M00101	耐药性 结核病	2年	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	9	孤独症	M02207	儿童 孤独症	不复审，不设置终止年龄。	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	10	生长激 素缺乏 症	M01902	儿童生长 激素缺 乏症	不复审，至18周岁终结。	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
	11	肝豆状 核变性	M01904	肝豆状 核变性	不复审	基本医保年度限额	90%	基本医保年度限额	70%
门 诊 慢 性 病	12	慢性肾 功能衰竭	M07800	慢性肾 功能衰竭	5年	6000	90%	3500	70%
	13	系统性 红斑狼疮	M07101	系统性 红斑狼疮	不复审	3500	90%	2500	70%
	14	糖尿病	M01600	糖尿病	5年	3000	90%	1800	70%
			M01611	糖尿病 胰岛素治疗		3000	90%	1800	70%
	15	再生障 碍性贫血	M01102	再生障碍 性贫血	5年	4000	90%	3000	70%
	16	高血压	M03900	高血压	不复审	3000	90%	1300	70%
	17	病毒性 肝炎	M00200	病毒性 肝炎	2年	3500	90%	2400	70%
	18	肝硬化	M06200	肝硬化	不复审	3500	90%	2400	70%
	19	帕金森病	M02300	帕金森病	不复审	3000	90%	2000	70%
	20	帕金森 综合症	M02301	帕金森 综合症	不复审	3000	90%	2000	70%
	21	类风湿性 关节炎	M06900	类风湿性 关节炎	不复审	3000	90%	2000	70%
	22	重症肌 无力	M03200	重症肌 无力	不复审	3000	90%	1500	70%
	23	强直性 脊柱炎	M07200	强直性 脊柱炎	不复审	3000	90%	1500	70%
	24	脑血管病 后遗症	M04803	脑血管病 后遗症	2年	3000	90%	1700	70%
	25	系统性 硬化症	M07105	系统性 硬化症	不复审	3000	90%	1500	70%
	26	慢性 骨髓炎	M07300	慢性骨 髓炎	2年	2500	90%	1500	70%
	27	支气管 哮喘	M05400	支气管 哮喘	3年	2000	90%	1000	70%
	28	癫痫	M02500	癫痫	不复审	2500	90%	1200	70%
门 诊 慢 性 病	29	脑瘫	M02601	脑瘫	不复审， 至14周 岁终结。	-	-	6000	70%
	30	慢性阻 塞性肺 疾病	M05300	慢性阻 塞性 肺疾病	5年	2400	90%	1500	70%
	31	特发性 肺间质 纤维化	M05601	特发性 肺间质 纤维化	不复审	3000	90%	1500	70%
	32	阿尔茨 海默病	M02400	阿尔茨 海默病	不复审	2000	90%	1000	70%
	33	甲状腺 功能异常	M01702	甲状腺功 能亢进症	2年	2000	90%	1000	70%
	34	冠心病	M04600	冠心病	不复审	3000	90%	1500	70%
	35	肺源性 心脏病	M04100	肺源性 心脏病	不复审	3000	90%	1500	70%
	36	风湿性 心脏病	M03802	风湿性 心脏病	不复审	3000	90%	1500	70%
	37	心脏瓣膜 置换、搭桥、体内支架置 入术后	M08418	心脏瓣膜 置换、搭桥、体内支架 置入术后	不复审	4000	90%	2500	70%
	38	慢性心力 衰竭	M04301	慢性心 力衰竭	5年	2500	90%	1500	70%
终 止 病 种		原发性 血小板 减少性 紫癜	M01307	原发性 血小板 减少性 紫癜	不新增，原待遇人员至2025年12月31日终止	2200	90%	1500	70%
说明： 1.患多个门诊慢性病病种的，居民医保增加支付限额500元、职工医保增加支付限额1000元。 2.超出《病种目录》的“原发性血小板减少性紫癜”病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格至2025年12月31日终止。   3.各类医疗救助对象，其门诊慢性病医疗费由医疗救助在其基本医保病种年度定额基础上增加1000元定额，增加定额部分按80%支付。 4.暂按原规定执行“参加职工补充医疗保险的参保人员，其门诊慢性病报销限额增加1000元。”

 

 

 

 

 

湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准

 

一、恶性肿瘤门诊治疗

符合以下（一）、（二）标准之一的：

（一）经病理学、细胞学检查结果诊断明确。

（二）根据影像学检查、临床实验室、肿瘤标志物及多学科会诊后经二级及以上医疗机构确诊为恶性肿瘤（含白血病）的。

（三）根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定分为下列2类：

1.恶性肿瘤门诊治疗：无需或不适宜进行放化疗，但仍需长期或定期门诊进行其他方式治疗。

2.恶性肿瘤门诊放化疗。

二、慢性肾功能衰竭

（一）慢性肾功能衰竭

按照临床诊疗规范确诊为慢性肾脏病，同时符合下列标准之一的：

1.估算的肾小球滤过率（eGFR)≤59(ml/min）或肌酐清除率（Ccr)<50(ml/min)。

2.血肌酐（Scr)≥178μmol/L。

（二）慢性肾功能衰竭透析

按照临床诊疗规范确诊为慢性肾衰竭终末期或慢性肾脏病5期（CKD)，同时符合下列标准之一的：

1.估算的肾小球滤过率（eGFR)<15(ml/min）或肌酐清除率（Ccr)<15(ml/min）且经临床认定需长期透析治疗的；

2.血肌酐（Scr)≥707(μmol/L）且经临床认定需长期透析治疗的；

3.已进行腹膜透析治疗或血液透析治疗。

三、器官移植抗排异治疗

有器官（含骨髓）移植手术史，且需要进行门诊抗排异治疗的。

四、系统性红斑狼疮

按照临床诊疗规范确诊为系统性红斑狼疮的。

五、糖尿病

按照临床诊疗规范确诊为糖尿病，同时出现以下临床表现之一的：

（一）糖尿病所致皮肤软组织感染导致溃烂或坏疽迁延半年以上；糖尿病所致截肢或截趾。

（二）有明确ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）病史的糖尿病患者，且心功能Ⅱ级（含）以上，经超声心动图检查证实LVEF<40%。

ASCVD病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后等。

（三）糖尿病肾脏疾病：肾小球滤过率（GFR)≤30ml/(min•1.73m²)；或UACR>300mg/g且eGFR<60ml/(min•1.73m²)。

（四）眼底检查符合糖尿病视网膜病变（Ⅱ期及以上）改变，或糖尿病性白内障，或中重度黄斑水肿。

（五）神经电生理检测符合糖尿病周围神经病变的改变。

（六）糖尿病性周围血管病变：血管狭窄程度≥50%或闭塞。

六、再生障碍性贫血

按照临床诊疗规范确诊为再生障碍性贫血，同时符合下列标准的：

（一）血常规检查：血象具备下列三项中的两项：①中性粒细胞计数（ANC)<0.5×10°/L;②网织红细胞绝对值<20×10⁹/L;③血小板计数（PLT)<20×10°/L。

（二）骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。骨髓细胞增生程度〈正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。

（三）骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

（四）排除引起全血细胞减少的其他疾病。

（五）提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

七、高血压

按照临床诊疗规范确诊为高血压3级，同时出现以下临床表现之一的：

（一）急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死；其他类型冠心病（经冠脉造影或冠脉CTA证实：冠状动脉狭窄≥70%或重度狭窄）。

（二）心功能Ⅱ级（含）以上，且超声心动图检查证实：左心室舒张末期内径≥6cm,LVEF<40%。

（三）经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管疾病，并遗留有较重的神经功能缺损：

1.偏瘫，肌力Ⅲ级及以下；

2.言语功能障碍：完全性失语、不完全性失语、严重构音障碍；

3.已确诊的血管性痴呆：MMSE评分小于等于15分；

4.吞咽功能障碍（延髓性麻痹）:VFSS评分小于6分或者洼田饮水试验4级及以上；

5.小脑性共济失调（平衡功能障碍）:Berg平衡功能评分小于40分；

6.血管性帕金森病。

以上六项符合一项即可。

（四）肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L，临床蛋白尿>300mg/24h)。

（五）血管疾病（主动脉夹层）。

（六）高血压性视网膜病变（出血或渗出，视盘水肿）。

八、重性精神病

同时符合以下标准者：

（一）有重性精神疾病史。

（二）符合精神疾病的诊断标准中重型精神病界定条件，包括以下类别疾病：

1.重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍）。

按照临床诊疗规范确诊为精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍的（伴有精神症状，需要使用精神类药物治疗的，包括癫痫相关精神行为障碍）。

2.精神发育迟滞（伴有精神症状的）。

按照临床诊疗规范确诊为精神发育迟滞（智力障碍），需要用精神类药物控制的精神行为异常。

3.持久性妄想性障碍，即偏执性精神障碍。

4.分裂情感性障碍。

（三）应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等（含）以上综合医院精神科主治医师（含）以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

九、病毒性肝炎

具备其中一项条件者：

（一）按照临床诊疗规范确诊为乙型肝炎，同时符合下列标准之一的：

1.血清HBV-DNA阳性的慢性HBV感染者，ALT持续异常（>ULN）且排除其他原因导致的ALT升高。

2.HBV-DNA阳性且存在肝硬化的客观依据。

3.血清HBV-DNA阳性、ALT正常患者，有以下情形之一：

（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（≥G2）或纤维化（≥S2);

(2)ALT持续正常，但有肝硬化/肝癌家族史且年龄>30岁；

(3)ALT持续正常，无肝硬化/肝癌家族史但年龄>30岁，经肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；

（4）有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

（二）按照临床诊疗规范确诊为丙型肝炎，且HCV-RNA阳性。

十、肝硬化

具备其中一项条件者：

（一）肝硬化失代偿期。

按照临床诊疗规范确诊为肝硬化，同时出现以下肝功能失代偿临床表现的：

1.肝功能减退：消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、内分泌失调、不规则发热、低白蛋白血症。

2.门静脉高压：门腔侧支循环形成、脾功能亢进及脾大、浆膜腔积液。

3.并发症：消化道出血、胆石症、感染、肝性脑病、门静脉血栓或海绵样变、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌。

（二）慢性重型肝炎。

按照临床诊疗规范确诊为自身免疫性肝病或需长期治疗的遗传代谢性肝病，且病程半年以上。

十一、血友病

按照临床诊疗规范确诊为血友病A、血友病B或血管性血友病之一的。

十二、帕金森

同时符合以下标准的：

（一）有临床表现诊断依据。主要表现：有运动迟缓、静止性震颤、肌强直或姿势步态异常等运动障碍，也可合并嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍及精神障碍等症状。

（二）排除特发性震颤、继发性帕金森综合征、遗传变性帕金森综合征和多系统变性帕金森叠加综合征。

十三、帕金森综合征

同时符合以下标准的：

（一）符合临床表现诊断依据。主要表现：有运动迟缓、静止性震颤、肌强直或姿势步态异常等运动障碍，也可合并嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍及精神障碍等症状。

（二）排除特发性震颤。

（三）符合以下任何一项：

1.继发性帕金森综合征，如感染、脑炎、药物、中毒、脑血管病、外伤等；

2.遗传变性帕金森综合征，如常染色体显性遗传路易小体病、亨廷顿病、肝豆状核变性，苍白球黑质红核色素变性、脊髓小脑变性、家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经棘红细胞增多症等；

3.多系统变性帕金森叠加综合征，如进行性核上性麻痹、多系统萎缩、帕金森综合征-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征、皮质基底节变性、偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征等。

十四、类风湿性关节炎

按照临床诊疗规范确诊为类风湿性关节炎，且X线检查符合以下任何一项明确诊断标准的：

（一）Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变。

（二）IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

十五、苯丙酮尿症

按照临床诊疗规范确诊为普通型苯丙酮尿症或四氢生物喋呤缺乏症的。

十六、冠心病

按照临床诊疗规范确诊为冠心病，因冠心病导致心力衰竭且心力衰竭达到难治性终末期阶段：纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级达到Ⅳ级，伴心源性恶病质。心脏超声显示为心脏重度扩大，左室大小超过6.5cm，射血分数低于35%。

十七、重症肌无力

同时具备（一）、（二）（三）其中任意一项和（四）、（五）（六）其中的任何一项：

（一）受累骨骼肌无力，朝轻暮重。

（二）肌疲劳试验阳性。

（三）药物试验阳性：新斯的明0.5—1mg肌肉注射，30—60分钟眼肌的肌力明显好转。

（四）肌电图重复电刺激：低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。

（五）血清抗乙酰胆碱抗体阳性。

（六）单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。

十八、强直性脊柱炎

同时符合以下标准的：

（一）放射学标准（骶髂关节炎分级标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。

（二）临床标准满足以下条件之一：

1.腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；

2.腰椎额状面和矢状面活动受限；

3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

十九、脑血管后遗症

脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑良性肿瘤、颅脑或脊髓损伤等经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病病史、颅脑或脊髓损伤病史或出院小结，且具备以下条件其中之一者：

（一）偏瘫，肌力Ⅲ级及以下。

（二）言语功能障碍：完全性失语、不完全性失语、严重构音障碍。

（三）已确诊的血管性痴呆：MMSE评分小于等于15分。

（四）吞咽功能障碍（延髓性麻痹）:VFSS评分小于6分或者洼田饮水试验4级及以上。

（五）小脑性共济失调（平衡功能障碍）:Berg平衡功能评分小于40分。

（六）血管性帕金森病。

（七）颅脑外伤、脊髓外伤、脊髓肿瘤、脊柱裂引起的感觉运动自主神经功能异常，主要表现为神经源性膀胱、截瘫、肠道及肌骨功能障碍。

已根据高血压准入标准的第（三）条办理了高血压的，不得重复办理脑血管后遗症。

二十、肺源性心脏病

同时符合以下标准：

（一）具有慢性阻塞性肺疾病等慢性胸肺疾病史。

（二）按照临床诊疗规范确诊为慢性肺源性心脏病，同时符合以下临床表现：

1.呼吸衰竭；

2.右心衰竭。

二十一、系统性硬化症

同时符合以下标准：

（一）有近半年的门诊治疗（不少于2次）或住院诊断、治疗系统性硬化症的记录，需记载有病情和抗硬化症药物的使用。

（二）有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：

1.消化道并发症须同时具有二项：

（1）吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；

（2）X线或胃肠镜检查有食道、胃肠道蠕动消失，提示食道、胃肠道纤维化或狭窄、梗阻、排空障碍表现。

2.心血管并发症须同时具有二项：

（1）近半年内有心包炎或心肌病变或心内膜炎或肺动脉高压的住院病史资料；

（2）有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。

3.呼吸道并发症须同时具有三项：

（1）进行性呼吸困难住院病史资料；

（2）肺部高分辨CT或X线提示肺间质纤维病变报告单；

（3）肺功能测定异常。

4.肾脏并发症须同时具有三项：

（1）有肾损害依据如蛋白尿、高血压，或进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；

（2）近三月内血清肌酐Scr>177umol/L检验单；

（3）三个月内尿素氮>14.3mmol/L检验单。

二十二、地中海贫血

同时符合以下标准：

（一）地中海贫血基因测序结果显示存在地贫基因。

（二）胎儿血红蛋白（HbF）增高或出现血红蛋白H（HbH）。

二十三、慢性骨髓炎

同时具备以下三项条件者：

（一）有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。

（二）局部症状具备其一：

1.窦道流脓，经久不愈或时愈时发；

2.局部肢体增粗、变形，皮肤色素沉着，薄而缺乏弹性，皮下组织增厚变硬；

3.急性发作时，伤口周围出现红、肿、热、痛；

（三）X线显示骨质破坏，有包壳、无效腔和死骨形成。大部分骨质破坏及骨质增生并存。

二十四、结核病

符合以下标准之一。

（一）结核病

肺结核（含结核性胸膜炎）及肺外结核（包括骨结核、淋巴结核、结核性脑膜炎、腹腔结核等各器官结核）活动期需门诊长期抗结核药物治疗者，并既往有结核病住院病史且诊断明确的。

（二）耐药结核病

符合以下标准之一：

1.有2种或以上抗结核药耐药试验阳性。

2.经耐药结核病定点救治医院病原学证实利福平耐药的出院患者，需门诊长期抗结核治疗，并既往有结核病住院病史且诊断明确的。

二十五、风湿性心脏病

按照临床诊疗规范确诊为风湿性心脏病，风湿性心脏病心力衰竭达到难治性终末期阶段具备其中3项者：

（一）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级达到Ⅳ级；

（二）胸部正位片可见心影明显扩大，心胸比（C/T)>0.8或者肺淤血或者胸腔积液；

（三）心电图出现各种心律失常或者房室增大；

（四）心脏彩超提示心脏瓣膜损害，左室舒张末径（LVEDD)≥6.5cm，或者射血分数（EF)≤35%，或者二尖瓣/主动脉瓣严重狭窄（瓣口面积≤1.0cm^2）等。

二十六、支气管哮喘

具备以下（一）、（二）（三）（四）项或（四）、（五）项条件者：

（一）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（二）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。

（三）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（四）除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（五）临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：

1.支气管激发试验或运动试验阳性；

2.支气管舒张试验阳性；

3.昼夜PEF变异率≥20%。

二十七、癫痫

临床表现：由不同病因所引起的，脑部神经元高度同步化异常放电导致的，发作性、短暂性，也可表现为刻板性的脑功能失调；呈反复发作，慢性倾向；不同癫痫类型有不同的临床表现；

脑电图检查，尤其是长程脑电图，多有异常放电表现，但也可无异常；头部影像学检查，如CT、MRI以及有关生化检查，可以协助诊断及寻找病因。

同时具备以下癫痫诊断标准：

（一）临床表现特点为：发作性、短暂性、重复性、刻板性的脑功能失调。

（二）脑电图检查，头部影像学检查，以及有关生化检查，部分有阳性发现。

（三）必要时可进一步诊断癫痫发作类型或综合征以及癫痫发作病因。

（四）排除其他疾病，如晕厥、假性癫痫、发作性睡病、基底动脉型偏头痛、短暂性脑缺血发作、低血糖症、热性惊厥、过度换气综合征。

二十八、脑瘫

经二级及以上医院诊断为脑性瘫痪，年龄≤14周岁，需长期门诊康复治疗的。

二十九、慢性阻塞性肺疾病

同时具备以下三项者：

（一）有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管－肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录。

（二）肺功能检查：FEV1/FVC<70%，FEV1≤80%预计值。

（三）X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

三十、特发性肺间质纤维化

同时具备以下三项条件者：

（一）经住院或门诊明确诊断。

（二）CT报告单：提示典型特发性肺纤维化表现。

（三）肺功能报告：提示限制性通气功能障碍、弥散量降低。

三十一、孤独症

按照临床诊疗规范确诊为孤独症谱系障碍的。

三十二、阿尔茨海默病

同时具备以下几项：

（一）有明确的阿尔茨海默病（阿尔茨海默病）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）。

（二）符合阿尔茨海默病（阿尔茨海默病）症状标准：

1.符合器质性精神障碍的诊断标准；

2.全面性智能性损害：

（1）记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损）；

（2）至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；

3.上述2.的（1）和2.的（2）项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；

4.缓慢起病，认知功能进行性下降；

5.排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；

6.认知功能损害不是发生在谵妄期；

7.认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

（三）严重标准：日常生活和社会功能明显受损。

（四）病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。

（五）排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。

（六）具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级医疗机构或市州统筹区最高级别医疗机构出具的疾病诊断证明书。

三十三、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后

符合以下标准之一者：

（一）心脏瓣膜置换或介入瓣植入手术术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

（二）心脏冠脉搭桥术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

（三）血管介入手术治疗后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

三十四、甲状腺功能异常

符合以下标准之一者：

（一）同时具备：

1.经二级及以上医院诊断确诊；

2.TLAb抗体；

3．当地最高级别医疗机构甲状腺素测定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）检验报告异常；

4.甲状腺影像彩超提示有病理改变。

（二）按照临床诊疗规范确诊为甲状腺功能亢进性心脏病，同时出现心脏排出量增加导致的心力衰竭且射血分数<40%，并排除其他原因引起的心力衰竭。

三十五、生长激素缺乏症

同时具备以下条件：

（一）身高落后于同龄、同性别正常健康儿童身高的第3百分位数[减1.88个标准差（-1.88s)]或减2个标准差（-2s）以下。

（二）年生长速率<7cm/年（3岁以下）;<5cm/年（3岁－青春期前）;<6cm/年（青春期）。

（三）匀称性矮小，面容幼稚。

（四）智力发育正常。

（五）骨龄落后于实际年龄。

（六）两项GH药物激发GH峰值均<10ug/L。

（七）血清胰岛素样生长因子I(IGFI）水平低于正常。

三十六、肝豆状核变性

同时具备以下二项条件者：

（一）明确的肝豆状核变性的住院或诊断：包括血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性。

（二）神经系统症状：包括锥体外系症状或者智能障碍或者精神异常。

三十七、慢性心力衰竭

同时具备以下三项条件者：

（一）既往有心力衰竭症状和体征。

（二）既往有利钠肽水平升高：BNP≥35ng/L或NT-proBNP≥125ng/L。

（三）心脏超声心动图，至少有以下其中一项：

1.EF<50%；

2.心腔异常扩大；

3.E/E'>15，或E/A<1；

4.中或重度心室肥厚/瓣膜狭窄或反流。

不与冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病重复办理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇认定流程

（备案制）

恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇认定流程

（准入制）

恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇认定 备案表
姓 名				年龄		性别
险种类别	£城镇职工医保 £城乡居民医保			身份证号
				联系电话
申报病种	1.恶性肿瘤门诊治疗£ 2.器官移植抗排异治疗£ 3.系统性红斑狼疮£ 4.血友病£ 5.苯丙酮尿病£ 6.儿童脑瘫（年龄≤14 周岁）£ 7.孤独症£ 8.心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后£
个人申请	因患  疾病，现申请门诊慢特病 待遇备案。        申请人签字：   申请日期： 年 月 日
定点医院诊断及治疗意见	病情简介及治疗方案：       主治医生签字：        科室盖章： 日期： 年 月 日
专家 意见	专家1意见		经审查，该患者 （请填写“符合”或“不符合”） 恩施州城乡基本医疗保险门诊慢特病病种待遇准入标准。 专家签字: 审核日期： 年 月 日
	专家2意见		经审查，该患者 （请填写“符合”或“不符合”） 恩施州城乡基本医疗保险门诊慢特病病种待遇准入标准。   专家签字:  审核日期： 年 月 日
医院医保办意见	经专家审查达到备案准入标准，同意申报。     经办人签字盖章: 申报日期： 年 月 日

疾病名称	备案准入标准
恶性肿瘤 门诊治疗	符合以下（一) 、( 二）标准之一的: (一)经病理学、细胞学检查结果诊断明确。 (二)根据影像学检查、临床实验室、肿瘤标志物及多学科会诊后经二级及以上医疗机构确诊为恶性肿瘤（含白血病）的。 (三)根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定分为下列2类: 1.恶性肿瘤门诊治疗:无需或不适宜进行放化疗，但仍需长期或定期门诊进行其他方式治疗。 2.恶性肿瘤门诊放化疗。
器官移植 抗排异治疗	有器官(含骨髓) 移植手术史，且需要进行门诊抗排异治疗。
系统性红斑狼疮	按照临床诊疗规范确诊为系统性红斑狼疮的。
血友病	按照临床诊疗规范确诊为血友病A、血友病B或血管性血友病之一的。
苯丙酮尿病	按照临床诊疗规范确诊为普通型苯丙酮尿症或四氢生物蝶呤缺乏症的。
儿童脑瘫 （年龄≤14 周岁）	经二级及以上医院诊断为脑性瘫痪，年龄≤14   周岁，需长期门诊康复治疗的。
孤独症	按照临床诊疗规范确诊为孤独症谱系障碍的。
心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后	符合以下标准之一者: (一)心脏瓣膜置换或介入瓣植入手术术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。 (二)心脏冠脉搭桥术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。 (三)血管介入手术治疗后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

备注：此表仅用于州内参保人员通过“恩施州医疗保障”公众号进行门诊慢特病备案。

 

门诊慢特病病种待遇认定申请表

年   月   日